住院(未使用医保本住院):
1、住院发票(原件)
2、异地就医情况说明(或本地就医情况说明)(辅导员签字,盖学院公章)
3、住院病案首页(盖章)
4、长期医嘱(盖章)
5、临时医嘱(盖章)
6、费用汇总清单(盖章,若无汇总清单,医院需出具证明)
7、医院等级证明(异地医院就医需提供,盖章)
8、骨折、外伤需写详细的受伤经过单位盖章(需提供入院及出院记录,如报销骨折取内固定的需提供第一次骨折统筹结算单原件或复印件)
9、医保证信息页复印件
10、生育报销除以上资料外还需提供准生证首页、婴儿出生证、结婚证及身份证复印件。
注:如有其他商业保险的需先报西安市大学生医疗保险后,凭西安市社保中心提供的西安市大学生医疗保险住院费用报销单再进行商业保险报销。已报销农合费用需提供农合相关资料(农合证首页和统筹支付单,只限本科一年级学生)(整套病历都需盖章)。
死亡学生:转父母银行卡(1、写放弃书;2、家长身份证复印件;3、关系证明(村委会或居委会盖章)(火化证、销户证明、医学死亡证明三选一)
门诊意外伤害:(骨折、关节脱位、呼吸道异物)
1、原始发票(盖章)
2、门诊病历原件
3、门诊费用清单(门诊处方,并注明数量及单价)
4、诊断证明(盖章)
5、检查报告单
6、受伤情况说明(辅导员签字,盖学院公章)
门诊紧急抢救:
1、抢救有效发票(原件)
2、住院挂账发票(如急救后转住院需提供,原件或复印件)
3、急救病例、医嘱记录单(抢救记录)
4、诊断证明(盖章)
5、抢救费用清单(盖章、药品、治疗、检查单价)
6、医院等级证明(异地就医需提供)
普通门诊:
1、校医院转诊单(校外就医需提供)
2、发票报销联原件
3、门诊费用清单(门诊处方,并注明数量及单价)
4、门诊病历原件
5、相关检查报告单
6、医保证原件
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